哪些抗精神病药预防病情波动更有效？来自真实世界的数据 | 研究速递
本项基于人群、采用个体内分析的研究显示，真实世界中，氯氮平及抗精神病药长效针剂预防精神分裂症再入院及治疗失败的效果更为显著。
相比于等效口服剂型，使用长效针剂治疗者的再入院风险可降低20-30%。
抗精神病药针对精神分裂症患者的相对疗效仍存在争议。一方面，探讨这一课题的随机对照研究（RCTs）难以纳入真正具有代表性的患者群体：80-90%的患者由于拒绝入组、滥用物质、存在自杀及反社会行为、共病精神/躯体障碍而被排除在外。另一方面，观察性研究可通过使用全国性的电子数据库克服RCTs的一些问题，但此类研究的一个问题在于选择偏倚所带来的潜在混杂因素。
若采用个体内分析（within-individual analysis），即将个体与自身进行对照，则可在很大程度上克服潜在混杂因素的影响。通过使用这一方法，来自瑞典卡洛琳斯卡研究所等机构的一组研究者开展了一项基于人群的前瞻性队列研究，旨在于真实世界中比较各种抗精神病药治疗精神分裂症的疗效。
研究于6月7日在线发表于《美国医学会杂志·精神病学》（JAMA Psychiatry，影响因子14.417）。
研究者使用了瑞典全国性的注册数据库，该数据库纳入了2006年居住于瑞典、且于2006年7月1日至2013年12月31日之间被诊断为精神分裂症的全部16-64岁个体（现患队列，n=29 823）；此外，研究还纳入了其间首次被诊断为精神分裂症的患者（新发队列，n=4 603）。研究者获取了这些患者使用抗精神病药的信息，并将其进一步分为口服剂型或长效针剂，以及第一代或第二代抗精神病药。
研究主要转归为精神科再入院（ICD-10 F00-99）及治疗失败，后者包括精神科再入院（包括由于自杀未遂入院）、停药、换用其他抗精神病药或死亡。由于氯氮平常作为最后的治疗选择，由氯氮平换用其他药物的情况可能较少；研究者遂引入治疗失败的另一个定义，即将换药排除在外。其他转归为全因就诊，包括住院及专科门诊就诊。具体数据分析方法可查看原文。
29 823名患者中，女性12 822人，男性17 001人，平均[SD]年龄为44.9[12.0]岁。现患队列中，43.7%的患者在平均5.7年的随访期内再入院，71.7%曾出现治疗失败。主要发现如下：
精神科再入院
相比于无抗精神病药治疗，各抗精神病药单药治疗下的精神科再入院风险；左侧：有利于相关抗精神病药；右侧：有利于无抗精神病药治疗（Tiihonen J, et al. 2017）
▲ 相比于不使用抗精神病药，使用后精神科再入院风险最低的抗精神病药单药治疗为：每月注射一次的帕利哌酮长效针剂（HR, 0.51; 95% CI, 0.41-0.64）、珠氯噻醇长效针剂（HR, 0.53; 95% CI, 0.48-0.57）、氯氮平（HR, 0.53; 95% CI, 0.48-0.58）、奋乃静长效针剂（HR, 0.58; 95% CI, 0.52-0.65）及奥氮平长效针剂（HR, 0.58; 95% CI, 0.44-0.77）。
▲ 相比于不使用抗精神病药，再入院风险最高的治疗为口服氟哌噻吨（HR, 0.92; 95% CI, 0.74-1.14）、喹硫平（HR, 0.91; 95% CI, 0.83-1.00）及口服奋乃静（HR, 0.86; 95% CI, 0.77-0.97）。
▲ 调整联用抗抑郁药及苯二氮䓬的因素后，上述结果几乎保持一致。
▲ 相比于等效的口服剂型，长效针剂的再入院风险显著更低（全部队列，HR, 0.78; 95% CI, 0.72-0.84；新发队列，HR, 0.68; 95% CI, 0.53-0.86）。换言之，对于整个队列而言，使用长效针剂时的再入院风险可降低22%；对于新发队列而言，使用长效针剂时的再入院风险可降低32%。
治疗失败
相比于口服奥氮平单药治疗，各种治疗下的治疗失败风险；左侧：有利于相关治疗；右侧：有利于口服奥氮平治疗（Tiihonen J, et al. 2017）
以使用最为广泛的抗精神病药——口服奥氮平治疗作为参照，氯氮平（HR, 0.58; 95% CI, 0.53-0.63） 及长效针剂（HRs 0.65-0.80，如上图）治疗失败的风险最低。
全因住院或门诊就诊
分析显示，氯氮平风险最低（HR, 0.87; 95% CI, 0.83-0.91）。
敏感性分析结果与上述发现一致。
本项研究可能是首项使用个体内Cox比例风险回归模型分析抗精神病药治疗精神分裂症相对疗效的研究。上述结果提示，在真实世界情况下，氯氮平及抗精神病药长效针剂预防精神分裂症再入院及治疗失败的疗效最为显著。其中，相比于等效口服剂型，使用长效针剂治疗者的再入院风险可降低20-30%之多。上述结果与既往研究一致。
研究者还指出，作为复发的标志之一，喹硫平单药治疗时的精神科再入院风险较氯氮平单药、口服奥氮平单药及常用长效针剂治疗时高40-70%。鉴于多达44%的患者发生了再入院，因此观察到的风险比[HRs]差异可对应绝对风险的显著增加。在很多国家，喹硫平是最常使用的抗精神病药；尽管该药在最初引入市场时的剂量可能过低，但本项研究的随访期内并非如此（平均剂量360mg/d，0.90DDD/d）。
上述结果与先前研究一致，提示若无特定原因，不应常规使用喹硫平单药治疗精神分裂症。
文献索引：Tiihonen J, et al. Real-World Effectiveness of Antipsychotic Treatments in a Nationwide Cohort of 29 823 Patients With Schizophrenia. JAMA Psychiatry. Published online June 7, 2017. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.1322
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